INTRODUZIONE

I casi medici ad alto costo generalmente ricadono nelle disposizioni relative alle malattie gravi e ai bambini disabili, previste dalla polizza base dell’ assicurazione.
Però un caso di difficoltà può verificarsi, ad esempio, a seguito di un incidente o dell’ insorgenza di una malattia cronica.

Tali casi sono di solito di natura temporanea, e durano fino a quando la salute del paziente non è stata ripristinata nella misura massima possibile.
Per garantire il contenimento dei costi e la gestione dei costi futuri, il Piano medico della NATO prevede dei limiti per il rimborso di tali trattamenti.

Tuttavia, è anche opportuno disporre di una procedura di valutazione delle difficoltà al fine di affrontare i casi in cui gli assicurati devono sostenere costi medici elevati che superano i limiti del Piano medico della NATO.
Poiché non è possibile definire in anticipo la natura esatta di una particolare difficoltà, è necessaria una metodologia oggettiva al fine di garantire una valutazione equa e imparziale di ciascun caso. È essenziale chiarire e ricordare che le difficoltà economiche si riferiscono esclusivamente alle spese mediche sostenute “di tasca propria” dall’ assicurato.
La procedura di valutazione delle difficoltà economiche incontrate può essere avviata solo
al termine del trattamento medico e dopo l’esaurimento del rimborso effettuato nell’ambito del Piano medico della NATO secondo i termini e le condizioni previste (e non riguarda le spese che sono escluse dalla copertura di base della polizza).
La procedura viene avviata dall’ assicurato, o da un tutore, che richiede alla NATO una valutazione delle spese sostenute. La valutazione e l’idoneità al rimborso aggiuntivo dovrebbero essere determinate ,caso per caso, tenendo conto non solo della natura del trattamento e delle esigenze del paziente, ma anche di considerazioni finanziarie complessive.
A quest punto, su richiesta della NATO, l’amministratore assicurativo terzo (TPA), cioè Allianz, dovebbe fornire tutte le informazioni necessarie a supporto della valutazione in conformità con le norme sulla protezione dei dati (ovvero il membro deve dare il consenso alla NATO).

APPLICABILITA’

1 – La richiesta viene presentata dall’ assicurato o da un tutore.
Il membro o il tutore contatta la NATO per richiedere di considerare il suo potenziale caso di difficoltà economica.
(tramite posta all’indirizzo: Responsabile Assicurazioni -vieillemard.philippe@hq.nato.int)

2 – Preparazione del caso.
La NATO richiede al TPA di compilare una sintesi completa del caso, che include:
La situazione dei rimborsi e dei costi totali sostenuti dal membro, classificati per tipo di prestazione e diagnosi.
Una valutazione della probabilità che gli elevati costi medici continuino, per tipo di prestazione e diagnosi.
Una panoramica delle condizioni mediche del membro.

3 – Valutazione e decisione.
La NATO esamina le informazioni presentate e decide se concedere lo status di difficoltà.La decisione specificherà chiaramente:
L’ambito e la natura del sostegno concesso per le difficoltà.
La durata approvata dello status di difficoltà (ad esempio per l’anno solare in corso), con la possibilità di rinnovo in base all’evoluzione del caso.
Eventuali limiti di copertura applicabili, come i contributi finanziari massimi previsti dallo status riconosciuto.
Se la decisione non concede lo status di difficoltà, verrà spiegata la motivazione alla base della decisione presa.

4 – Comunicazione del risultato
La NATO comunica la decisione all’ assicurato in un lasso di tempo ragionevole e ne informa Allianz.
Se è stato concesso lo status di difficoltà, l’Organizzazione autorizzerà Allianz a rimborsare le spese mediche correlate entro i limiti definiti. Questa copertura aggiuntiva si applicherebbe per un periodo definito (ad esempio per l’anno solare in corso).
L’approvazione è soggetta a revisione periodica e può essere rinnovata per periodi successivi, se necessario.

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